Wzór wniosku

DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka	
	
Adres do korespondencji
(ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miasto)		
Adres e-mail		
Nr telefonu		

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 10 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. 
(t.j. Dz. U. z 2018 poz. 1330) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
Sposób przekazania informacji
      □ odbiór osobisty
      □ udostępnienie dokumentów do wglądu w siedzibie Opery
      □ przesłać pocztą pod adres

	

      □ przesłać środkami komunikacji elektronicznej pod adres

Sposób przygotowania informacji (nie dotyczy komunikacji elektronicznej)
□  kopia na papierze
□  płyta DVD 
      □  płyta CD
□  inny nośnik (podać jaki)  

Forma przekazania informacji 
□  tekst
□  obraz/grafika 
      □  dźwięk (nie dotyczy wydruku) 
□  audiowizualna (nie dotyczy wydruku)  

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
Opera zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji  publicznej o ile miałby ponieść dodatkowe koszty związane ze wskazanym we wniosku sposobem udostępniania lub koniecznością przekształcenia informacji w formę wskazaną we wniosku. O wysokości opłaty wnioskodawca zostanie powiadomiony w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku (stosownie do art. 15, ust. 2 ustawy).

KLAUZULA INFORMACYJNA W ZWIĄZKU Z PRZETWARZANIEM
DANYCH OSOBOWYCH OSOBY, KTÓREJ DANE DOTYCZĄ

Wypełniając obowiązek prawny uregulowany zapisami art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), Opera i Filharmonia Podlaska – Europejskie Centrum Sztuki w Białymstoku, dalej jako Opera informuje, iż:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Operze jest Dyrektor Opery i Filharmonii Podlaskiej – Europejskiego Centrum Sztuki w Białymstoku, ul. Odeska 1, 15-406 Białystok;
2)	w Operze został powołany Inspektor Ochrony Danych (IOD), kontakt e-mail: iod@oifp.eu;
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu udzielenia informacji publicznej - na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c RODO;
4)	odbiorcami danych mogą być podmioty świadczące usługi IT oraz obsługi prawnej współpracujące z Operą na ściśle określonych zasadach;
5)	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej;
6)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres w zakresie niezbędnym do realizacji celu przetwarzania danych osobowych oraz w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z obowiązującą instrukcją kancelaryjną w Operze;
7)	przysługuje Pani/Panu prawo żądania dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo do przeniesienia danych osobowych;
8)	ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
9)	podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych może skutkować niemożliwością udzielenia informacji publicznej przez administratora;
10)	Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanym procesom podejmowania decyzji przez administratora, w tym profilowaniu przy realizacji wyżej określonego celu.